GKV

gesetzliche Krankenversicherung

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Wie der Name schon sagt, sind dies Versicherungen, deren Leistungen durch ‚das Gesetz’ bestimmt sind. In diesem Falle durch das Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Der Gesetzgeber ist dabei völlig frei, was er in das Gesetz hineinschreibt – die Inhalte sind absolut bindend. Sie ändern sich meist nach politischen Wechseln.

Verwaltet werden diese gesetzlich festgelegten Leistungsverpflichtungen und -begrenzungen(!) von den gesetzlichen Krankenkassen.

Dazu zählen die Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen und Ersatzkassen.

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Der § 27a SGB V regelt die Leistungsbedingungen bez. der „künstlichen Befruchtung“.

Voraussetzungen, um Kosten der Kinderwunschbehandlung von der GKV zu erhalten, sind:

  1. die geplante Maßnahme muss erforderlich sein,
  2. die geplante Maßnahme muss Erfolg versprechend sein,
  3. es muss Ehelichkeit (miteinander) bestehen,
  4. es dürfen nur Eizellen und Spermien der Eheleute verwendet werden,
  5. es muss eine medizinische und psychosoziale Beratung durch einen Arzt stattgefunden haben, der nicht selber die geplante Maßnahme durchführt,
  6. es muss bei einer ICSI-Indikation eine andrologische Untersuchung des Mannes stattgefunden haben
  7. das Kinderwunschzentrum, das eine Genehmigung nach §121a SGB V haben muss, muss eine Überweisung zur Durchführung der geplanten Maßnahme vom einem Facharzt (üblicher Weise der eigene Frauenarzt) erhalten haben und
  8. es muss vor Beginn der Behandlung ein offizieller Behandlungsplan (vorgegebenes Formblatt) bei den GKVen sowohl der Frau als auch des Mannes eingereicht und genehmigt werden.

Bei dem Zustand nach einer Sterilisation (unabhängig davon, ob auf Seiten der Frau, oder auf Seiten des Mannes) tragen die GKVen im Paarsystem keinerlei Kosten für eine Kinderwunschbehandlung.
Bei Zustand nach Refertilisation sollte aber dennoch unter Hinweis auf diese wiederherstellende Operation ein Behandlungsplan zur Genehmigung eingereicht werden – die Entscheidung liegt dann in den Händen der jeweiligen GKV.

Punkt 2 wird dadurch sichergestellt, dass der GKV-Versicherte grundsätzlich

  • nicht jünger als 25 Jahre alt sein darf,
  • die Frau nicht älter als 40 Jahre und
  • der Mann nicht älter als 50 Jahre alt sein darf.
Diese Voraussetzungen beziehen sich auf folgende Behandlungen:
  • IUI – intrauterine Insemination
  • IVF – In Vitro Fertilisation
  • ICSI – intra cytoplasmatische Spermieninjektion
Weitere Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der geplanten Maßnahmen werden durch die Richtlinien des g-BA der Ärzte und Krankenkassen geregelt. Dieser hat z.B. festgelegt, dass die Kosten für eine
  • IUI ohne Stimulation 8 Mal, eine
  • IUI mit Stimulation 3 Mal, eine
  • IVF 3 Mal und eine
  • ICSI 3 Mal
von den GKVen zu tragen sind, dies jedoch nur zu 
  • 50 %!
  • die restlichen 50 % sind Eigenleistung der Patienten.

Nach der Geburt eines Kindes durch eine der genannten Therapien, besteht wieder der Anspruch auf die volle Zahl der Behandlungsversuche.

Tritt eine Fehlgeburt nach einer klinischen Schwangerschaft ein (d.h., es ist eine Fruchthöhle sichtbar gewesen), wird diese nicht zu einer Geburt geführte Behandlung noch einmal genehmigt (erneuter Behandlungsplan).

Seit 2012 haben die GKVen aber die Möglichkeit, durch Satzungsänderungen der jeweiligen Krankenkasse diese Vorgaben zu verändern!